Cirurgia cardíaca pelo plano: cobertura e carência

Cirurgia cardíaca tem cobertura obrigatória nos planos de saúde regulamentados. A dúvida quase nunca é se cobre, é quando passa a cobrir e o que exatamente entra na conta. É nesse intervalo que aparecem as negativas, e a maior parte delas é reversível quando a pessoa sabe o que exigir.

Este texto explica os prazos de carência, o que a operadora é obrigada a cobrir, os motivos mais comuns de negativa e o caminho para reverter.

O que o plano é obrigado a cobrir

Todo plano com segmentação hospitalar contratado a partir de 1999 deve cobrir os procedimentos do Rol da ANS, que inclui as principais cirurgias cardíacas: revascularização do miocárdio, troca e reparo de válvulas, correção de defeitos congênitos, implante de marcapasso e desfibrilador, angioplastia com stent e cirurgias da aorta.

A cobertura obrigatória abrange:

internação em UTI, sem limite de dias
honorários da equipe cirúrgica credenciada
materiais e próteses ligados ao ato cirúrgico, incluindo stents e válvulas
exames antes e depois do procedimento
medicamentos durante a internação
hemoderivados
reabilitação cardíaca conforme diretriz de utilização

Carências: os prazos que valem

Situação	Prazo máximo
Urgência e emergência	24 horas
Consultas e exames simples	30 dias
Internações e cirurgias	180 dias
Doença ou lesão preexistente	720 dias (cobertura parcial temporária)

O prazo de 720 dias é o que mais gera conflito. Ele se aplica apenas a procedimentos de alta complexidade diretamente relacionados à doença que a pessoa já tinha e declarou ao contratar. Quem tinha doença coronariana conhecida e precisa de revascularização nesse período pode enfrentar a cobertura parcial temporária.

Dois pontos importantes:

Emergência tem cobertura em 24 horas, mesmo em caso de preexistência. Um infarto agudo é emergência. A operadora não pode negar atendimento com base em carência de 180 ou 720 dias.
Portabilidade de carências permite mudar de plano sem recomeçar prazos, desde que cumpridos os requisitos de permanência mínima e compatibilidade de faixa de preço.

Os quatro motivos mais comuns de negativa

1. Prótese ou material "não coberto"

É a negativa mais frequente em cirurgia de válvula e em angioplastia. O entendimento consolidado é que material ligado ao ato cirúrgico tem cobertura obrigatória. A operadora pode questionar a marca, não o direito à prótese.

O que fazer: peça ao cirurgião um relatório com justificativa técnica indicando três marcas equivalentes, conforme prevê a regulamentação. Isso costuma encerrar a discussão.

2. Procedimento fora do Rol

Técnicas novas podem não estar listadas. Nesse caso a negativa pode ser legítima do ponto de vista contratual, mas há caminhos: pedido de análise pela ANS, e discussão judicial quando há evidência científica e indicação formal.

3. Carência ou preexistência

Verifique se o caso é realmente eletivo. Se houver caráter de urgência documentado no prontuário, a carência de 180 ou 720 dias não se aplica.

4. Hospital fora da rede

Aqui a negativa costuma ser válida, com uma exceção relevante: se não houver na rede credenciada nenhum serviço com capacidade para o procedimento, a operadora deve garantir o atendimento em outro hospital ou custear o reembolso.

Como reverter uma negativa

Exija a negativa por escrito. A operadora tem obrigação de fornecer em até 48 horas, com o motivo e o dispositivo contratual. Negativa por telefone não serve para nada.
Reúna a documentação clínica. Relatório do médico com diagnóstico, CID, indicação, urgência e justificativa da técnica e do material.
Abra reclamação na ANS. Pelo site ou pelo 0800 701 9656. O prazo de resposta é curto e a taxa de resolução é alta.
Acione o Procon em paralelo.
Avalie a via judicial. Em casos urgentes, a liminar costuma ser decidida em poucos dias.

Guarde protocolo de toda ligação, e-mails e o relatório médico. É esse conjunto que sustenta o pedido.

Prazos máximos de atendimento

A ANS estabelece prazos que muita gente desconhece:

consulta com cardiologista: até 14 dias úteis
exames de alta complexidade: até 21 dias úteis
cirurgia eletiva: até 21 dias úteis
urgência e emergência: atendimento imediato

Estourou o prazo, cabe reclamação. Esse costuma ser o argumento mais rápido para destravar um agendamento.

Escolhendo um plano com cardiologia em mente

Se a decisão de contratar ainda está em aberto, e há histórico familiar ou fator de risco cardiovascular, quatro critérios importam mais que o preço da mensalidade:

Hospitais de referência em cardiologia na rede. Verifique nominalmente, não confie na categoria do plano. Serviços com habilitação em alta complexidade cardiovascular apresentam melhores resultados.
Abrangência geográfica. Plano municipal pode não cobrir o centro de referência do estado vizinho.
Regras de reembolso, se pretende usar equipe fora da rede.
Reajuste por faixa etária, que é onde o custo real aparece a partir dos 59 anos.

Comparar isso sozinho é trabalhoso, porque as informações estão espalhadas entre contrato, aditivo e rede referenciada. Uma corretora plano de saude boa consegue cruzar rede hospitalar, abrangência e reajuste antes da assinatura, o que evita descobrir a limitação no momento em que ela mais pesa. Planos com rede ampla em cardiologia, como o plano de saúde Prevent Senior, costumam entrar nessa comparação para quem prioriza esse perfil.

Perguntas frequentes

Plano recém-contratado cobre infarto?

Sim. Emergência tem carência máxima de 24 horas. Atendimento e internação devem ser garantidos.

O plano pode limitar os dias de UTI?

Não. Limitação de dias de internação, inclusive em UTI, é vedada nos planos regulamentados.

Posso escolher a marca do stent?

A indicação técnica é do médico. A operadora pode solicitar três opções equivalentes, mas não pode impor material inadequado para o caso.

Quem tem plano precisa pagar alguma coisa na cirurgia?

Nos planos sem coparticipação, não deveria haver cobrança pelo procedimento coberto. Cobranças de acompanhante, acomodação superior à contratada ou materiais não relacionados podem existir e devem ser informadas antes.

Cirurgia negada: quanto tempo leva na Justiça?

Em situações urgentes, a decisão liminar costuma sair em dias. É por isso que o relatório médico deve deixar a urgência explícita.

O que fazer agora

Se você tem cirurgia cardíaca indicada, peça hoje ao seu médico o relatório completo com CID, justificativa da técnica, material necessário e caráter de urgência. Com esse documento em mãos, a maior parte das negativas se resolve na etapa administrativa, sem precisar de advogado.