ACC, AHA, HFSA Issue Diretriz de Insuficiência Cardíaca Conjunta

1º de abril de 2022 — Uma nova diretriz conjunta publicada hoje pelo American College of Cardiology, a American Heart Association e a Heart Failure Society of America, aumenta o foco na prevenção da insuficiência cardíaca (IC) em pessoas que apresentam sinais precoces de “ pré-insuficiência cardíaca” e atualiza as estratégias de tratamento para pessoas com insuficiência cardíaca sintomática para incluir medicamentos inibidores de SGLT-2 (SGLT2i). A diretriz também oferece recomendações para o manejo da amiloidose cardíaca, complicações cardio-oncológicas, comorbidades no cenário de insuficiência cardíaca, bem como consideração para dispositivos implantáveis ​​e terapias avançadas para pessoas com insuficiência cardíaca em estágio D.

A insuficiência cardíaca é uma condição crônica que geralmente é controlável com medicamentos e mudanças no estilo de vida. As causas mais comuns de insuficiência cardíaca incluem estreitamento das artérias do coração, ataque cardíaco, pressão alta e doença cardíaca valvular. Outras causas podem incluir, mas não estão limitadas a, cardiomiopatias familiares ou genéticas, amiloidose, doença metabólica, distúrbios autoimunes ou exposição a agentes cardiotóxicos, como quimioterapia ou outros medicamentos. A prevenção primária é importante para aqueles em risco de IC ou pré-IC.

“Um objetivo principal com a nova diretriz foi usar dados publicados recentemente para atualizar nossas recomendações para a avaliação e tratamento da insuficiência cardíaca”, disse Paul A. Heidenreich, MD, MS, presidente do comitê de redação de diretrizes. “Um dos focos foi a prevenção da insuficiência cardíaca por meio da otimização do controle da pressão arterial e da adesão a um estilo de vida saudável”.

Os estágios ACC/AHA da insuficiência cardíaca, de A a D, enfatizam o desenvolvimento e progressão da doença, com estágios avançados indicando doença mais grave e redução da sobrevida. A nova diretriz revisou esses estágios para identificar precocemente os fatores de risco para IC, que é o estágio A, de risco para IC, e fornecer tratamento antes que ocorram alterações estruturais ou sinais de diminuição da função cardíaca, que é o estágio B, pré-IC. As etapas são:

  • Estágio A: Em risco para HF. Em risco, mas sem sintomas, doença cardíaca estrutural ou exames de sangue indicando lesão no músculo cardíaco. Isso inclui pessoas com pressão alta, diabetes, síndrome metabólica e obesidade, exposição a medicamentos ou tratamentos que podem danificar o coração (ou seja, medicamentos quimioterápicos) ou risco hereditário de insuficiência cardíaca.
  • Estágio B: Pré-HF. Sem sintomas ou sinais de IC, mas evidência de um dos seguintes: doença cardíaca estrutural, como fração de ejeção reduzida, aumento do músculo cardíaco, anormalidades na contração do músculo cardíaco ou doença valvar; aumento das pressões de enchimento medidas por ultra-som; ou fatores de risco do estágio A mais níveis aumentados de peptídeo natriurético tipo B ou troponina cardíaca persistentemente elevada, um indicador de lesão do músculo cardíaco.
  • Estágio C: IC sintomática. Doença cardíaca estrutural com sintomas atuais ou anteriores de insuficiência cardíaca. Os sintomas incluem falta de ar, tosse persistente, inchaço (nas pernas, pés, abdômen), fadiga e náuseas.
  • Estágio D: HF avançado. IC com sintomas que interferem na vida diária, são de difícil controle e resultam em hospitalizações recorrentes apesar da terapia médica contínua orientada por diretrizes.

A classificação da New York Heart Association (Classe I – IV) é usada quando as pessoas atingem IC sintomática (estágio C) ou avançada (estágio D), para descrever sua capacidade funcional e determinar estratégias de tratamento.

Com aproximadamente 121,5 milhões de pessoas nos EUA com pressão alta, 100 milhões com obesidade e 28 milhões com diabetes, uma grande proporção da população dos EUA pode ser categorizada como estágio A e em risco de IC. Para pessoas nesta categoria, a diretriz recomenda o controle da pressão arterial de acordo com as diretrizes mais recentes. Uma pressão arterial normal em repouso deve estar abaixo de 120/80 mmHg. Recomenda-se que pessoas com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular estabelecida ou com alto risco cardiovascular considerem medicamentos SGLT2i, que comprovadamente melhoram a sobrevida nessas populações. Em geral, os pilares da prevenção de doenças cardiovasculares são recomendados para reduzir o risco de IC: hábitos de vida saudáveis, como atividade física, padrões alimentares saudáveis, evitar fumar e manter um peso saudável.

Embora as recomendações do estágio A (em risco) também sejam aplicáveis ​​para aqueles no estágio B, as pessoas que têm pré-IC têm a oportunidade de incorporar medicamentos adicionais para prevenir a IC sintomática. Para pessoas com IC estágio B com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤40%, os inibidores da ECA (inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou ECAi) devem ser usados ​​para prevenir o desenvolvimento de sintomas de IC. Os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRAs) podem ser prescritos para indivíduos com intolerância ou contraindicação aos IECA. Ambos os medicamentos ajudam a relaxar os vasos sanguíneos e reduzir a pressão arterial. As estatinas para baixar o colesterol são recomendadas para pessoas com histórico de ataque cardíaco ou síndrome coronariana aguda.

As pessoas que progrediram para o estágio C com sintomas de IC devem receber cuidados de equipes multidisciplinares para facilitar a terapia médica direcionada por diretrizes e suporte de autocuidado para aprender a controlar os sintomas. O apoio ao autocuidado inclui compreender a importância de tomar os medicamentos conforme indicado e manter comportamentos saudáveis, como restringir a ingestão de sódio e manter-se fisicamente ativo. Eles também devem entender como monitorar a si mesmos quanto a sinais de piora da IC e o que fazer com esses sintomas. Recomendam-se rastreios para identificar potenciais barreiras médicas ou sociais para um autocuidado eficaz, bem como educação e apoio reduzem a reinternação e melhoram a sobrevida. Indivíduos com IC em estágio C devem ser totalmente vacinados contra doenças respiratórias, incluindo COVID-19.

“Nos últimos anos, houve um aumento na ciência rigorosa avaliando a melhor forma de tratar a insuficiência cardíaca sintomática. Com esta nova diretriz, o comitê de redação espera informar melhores opções de tratamento para um número maior de nossos pacientes com insuficiência cardíaca”, disse Heidenreich.

A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) informa o prognóstico e os tratamentos de resposta para pessoas com IC. O ventrículo esquerdo do coração é responsável por bombear o sangue para o resto do corpo. A porcentagem de sangue que é bombeada para fora do ventrículo esquerdo é medida como uma porcentagem chamada fração de ejeção. Em geral, a FEVE de ≥50-55% é considerada normal.

Para indivíduos com IC em estágio C, a nova diretriz refina as quatro classificações atuais de IC com base na FEVE com nova terminologia:

  • A IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr) inclui pessoas com FEVE ≤40%.
  • A IC com fração de ejeção melhorada (ICFEP) inclui indivíduos com FEVE anterior ≤40% e medida de acompanhamento de FEVE >40%.
  • A IC com fração de ejeção levemente reduzida (ICFEm) inclui pessoas com FEVE 41-49% e evidência de aumento das pressões de enchimento do VE.
  • A IC com fração de ejeção preservada (ICFEP) inclui indivíduos com FEVE ≥50% e evidência de aumento das pressões de enchimento do VE.

“Após avaliação cuidadosa de novas evidências, a terapia médica direcionada por diretrizes agora inclui quatro classes de medicamentos que incluem inibidores de SGLT-2. Independentemente do estado de diabetes, os estudos DAPA-HF e EMPEROR-HF mostraram o benefício do tratamento de pacientes com ICFEr com inibidores de SGLT-2, mostrando uma redução de 30% na reinternação por insuficiência cardíaca. Este é um grande passo em frente na redução das taxas de mortalidade nesta população vulnerável”, disse Biykem Bozkurt, MD, PhD, vice-presidente do comitê de redação de diretrizes.

O tratamento farmacológico para pessoas com ICFEr inclui quatro classes de medicamentos, além dos diuréticos, que são recomendados para pacientes com retenção de líquidos. Recomenda-se o uso de inibidores do receptor de angiotensina-neprilisina (ARNi) e, se não for viável, recomenda-se o uso de IECA. Os BRAs são recomendados para indivíduos com intolerância ou potencial reação adversa aos medicamentos IECA. Antagonistas dos receptores de mineralocorticóides (ARM) ou betabloqueadores também são recomendados como na diretriz anterior. SGLT2i agora são recomendados para pessoas com ICFEr crônica sintomática, independentemente da presença de diabetes tipo 2.

Indivíduos com ICFEr ou aqueles com FEVE 41-49% devem ser tratados primeiro com um SGLT2i juntamente com diuréticos, conforme necessário. ARNi, ACEi, ARB, MRA e betabloqueadores são considerados recomendações mais fracas nessa população, pois as evidências nessa população são menos robustas. Como a FEVE pode mudar ao longo do tempo, as pessoas com ICFEr devem repetir as avaliações da FEVE.

Pessoas com ICFEP e hipertensão devem ter como objetivo metas de pressão arterial de acordo com as diretrizes clínicas. Para pessoas com ICFEp, o SGLT2i pode ser benéfico para diminuir a hospitalização por IC e a mortalidade cardiovascular. O manejo da fibrilação atrial também pode melhorar os sintomas. Em indivíduos selecionados com ICFEp, ARMs, BRAs e ARNi podem ser considerados, particularmente entre pessoas com FEVE na extremidade inferior do espectro de ICFEp.

A diretriz também inclui recomendações para dispositivos cardíacos implantáveis ​​e terapia de revascularização cardíaca, diagnóstico e tratamento de amiloidose cardíaca, encaminhamentos de especialidades para indivíduos com IC avançada estágio D e recomendações para manejo de fibrilação atrial e doença cardíaca valvar na IC e cardio-oncologia.

Esta nova diretriz de insuficiência cardíaca substitui a Diretriz ACCF/AHA 2013 para o Gerenciamento da Insuficiência Cardíaca e a Atualização Focada ACC/AHA/HFSA 2017 da Diretriz ACCF/AHA 2013 para o Gerenciamento da Insuficiência Cardíaca. A diretriz é direcionada a todos os médicos envolvidos no atendimento de pessoas com doença cardiovascular com ou sem insuficiência cardíaca.

O “Diretrizes AHA/ACC/HFSA 2022 para o Tratamento da Insuficiência Cardíaca” publicará simultaneamente no Jornal do Colégio Americano de Cardiologia, o principal jornal da American Heart Association, Circulation, e o Journal of Cardiac Failure.

Para mais informações: http://www.heart.org

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